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総会および講演会の出欠

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○東京支部総会： 出席 欠席
○講演会： 出席 欠席
委任状

東京支部総会の議決権を氏に、委任いたします。
(なお、指定代理人がいない場合は、議長へ一任するものといたします。)

2004年 月 日
ご署名：
ご所属：
Tel/Fax：
Email：
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